著 • 原子力安全推進協會 北村俊郎 譯 • 陳汶滋
福島事故至今已過3年，雖然電力公司持續進行建設防波堤，並增設緊急電源，但這些主要都是因應直接原因的對策。國會事故調查委員長評論得很好，說這是「 日本製造的災害（Made in Japan）」，但本次事故的背景中存有很多深植於日本社會的問題。這次的事故可說是集日本核能開發史之大成，以及在這個過程中種種錯誤的歸結。
從發展歷程中發掘積弊沉痾
1. 事故原因
針對事故原因，美國核能管制委員會（NRC）前主席賈茨科直接了當地指出是「設計與廠址的錯誤」，現任主席麥克法蘭也說這是「長年放任那些錯誤不管所致」。另外，也有必要在這兩位人士的見解上再加上「獲得外界警告後沒有迅速採行對策」。日本原子力發電公司的東海第二核電廠就因為得知警告而增設防護堤，所以才免於發生悲慘事故。
政府與東京電力公司在事故前就已經掌握到國外有關喪失全部交流電源的情報，而且也知道在大海嘯來襲時，重要設備會被水淹沒，而且也預測到不遠的將來會有千年一次的大海嘯。但是，東京電力公司的幹部對於海嘯來襲沒有實際感覺，反而認為解決眼前的經營問題比較重要。
不知他們為何做出了極端非理性的判斷，為了理解其理由，有必要回顧日本的核能發電歷史。
2. 回顧歷史
回顧我國的核能開發史，可如圖所示分為3三個時期，以此探討福島第一核電廠事故的背景狀況。
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| 日本核能發電機組數的變遷 |
第一期：1965-1978年
日本產業結構從農業大幅轉變為工業，實現了高度的經濟成長。這個時期也是讚揚新幹線開始營運、阿波羅11號等高度科學技術的時期，但負面的部分卻被遺留到下個時代。
政治家、官僚、業界決定儘早引進在歐美才剛實用化的核能發電。美式輕水式反應爐因體積小出力大，在經濟效益上相當優異，但是並沒有考量天災多的狹小國土。由於他們沒有自行評估的能力，且變更設計需要鉅額費用及時間，所以就以原本的美式設計簽訂了統包契約。
名列第一代核能委員的湯川秀樹博士，對於不肯自行研究、沒有充分確認安全性而只想依賴美國進口，並且急著運作商業用反應爐的這種求快心態感到厭煩，因而辭去了委員職務。
被派遣到美國反應爐製造商的技術人員貪婪地學習技術，同時也學到了重視合理性、經濟性的思考模式。由於強調核能發電成本優勢的關係人士增加了，因此當要選擇福島第一核電廠的設置地點時，東京電力的幹部認為海拔較低的地方，用於取水的電力消耗較少而比較有利。
日本第一部輕水式反應爐的敦賀核電廠，雖然在日本原子力發電公司之下以全部日本體制開始運作，但是過沒多久東京電力和關西電力都不再派遣技術人員。這2家公司也開始自行興建核電廠，並朝向儘早建設完成與實際發電前進，但是他們還不具有地震發生機制的知識，設置地點除了堅固的岩盤以外，只優先考慮人口密度與大消費區域的適當距離等經濟效益。
由於開始發電後就窮於應付初期故障的狀況，所以根本性的設計地點問題就被延宕。在人才方面是以機械工學、電氣工學、化學等人才為中心，原子物理系的人才薄弱，安全系統研究則成為略微專業的領域。
電力公司的核能部門也比較沒有顧慮，所以能在內部高談闊論。電力公司的高層也變成由核能部門出身的人士占據，在核能部門的人士都有特別待遇。部門之間不再有人事交流，核能部門開始在公司內建立獨自的文化。
國家將核能發電視為政策而委由民間發展，電力公司則是接受國家最大限度的援助，兩者互相協力，核能發電的開發開始遠離國民的視線。
1974年，通過了支援電廠所在地政策的電源三法。雖然曾發生輸電線被雷擊而停電，或是水母入侵等事件，但都沒有檢討這些事件與重大事故的關連性。這個時期沒有大地震或海嘯，因此相關人士對於自然災害沒有抱持危機感。
當初媒體將核能發電讚為夢幻能源，電廠所在地區也歡迎核電建設，對於能與國家政策合作而感到驕傲。地方政府與電力公司簽訂安全協定，對於核能風險則是信賴國家與電力公司，反對運動也集中在特定團體，而且被視為別有用心。媒體大幅報導1974年核子動力船「陸奧」（Mutsu）的輻射外洩事件，核能業界則在遭受謠言危害時就馬上神經質地將資訊隱蔽不發。
第二期：1979-1996年
由於質量俱佳的勞動力與便宜的石油所賜，家電、汽車、機械等產業急速成長。藉著合理化、大型化與大量生產而提高生產效率，高度成長達到了最高點。1980年代的泡沫期則是本業外投資以及追求奢侈品，此後歷經1987年的黑色星期一、泡沫經濟瓦解、波斯灣戰爭、蘇聯解體，1995年發生了阪神大地震。
日本的核能發電達到50個機組，成為世界第3名。由於在同一地區建設了多部機組，因此管理也變得複雜。因為經歷了兩次石油危機，因此更加深刻體會到核能發電就是國家政策。核電建設成為流行，但舊式的核電廠設計上的問題卻成為難言的禁忌。國內外發生多起故障事故，相關人員則為因應這些事故而疲於奔命。1979年的三哩島事故證明了輕水反應爐有其危險性，美國開始增設多樣化的緊急發電機，然而日本在重要的危機因應與對策卻沒有進展，反而認為即使爐心熔毀對外部的影響也不過就是那種程度，因而將問題大事化小。
7年後雖然發生了車諾比事件，但卻展開宣傳活動強調爐型不同及社會制度的差異，在因應重大事故對策上開始落後歐美。1998年，動力爐核燃料開發事業團的「文殊」反應爐發生鈉洩漏事故，這種隱瞞資訊的體制成為大問題。核能發電為了提升容量因素而反覆進行「對症療法」，但是卻認為發生重大事故的機率很低，所以幾乎沒有任何防備。
管制機關對於修訂安全基準也是態度消極，而且在管制機關的獨立性、人才的質與量、過度依賴獨立法人、職權認知不足、流於形式的防災訓練以及偏重文件檢查等方面都有問題，但是卻未能進行改善，在此第二期也沒有大型自然災害襲擊核電廠。
地方政府對於核電事故逐漸喪失危機感，反而關注創設核燃料稅等核能發電的經濟效果。地方政府增加承辦人員及諮詢委員會，也強化了安全協議，雖然沒有法律依據但還是為核電營運套上枷鎖。反對團體開始以國家為對象，採取提起核能控訴的戰略，政府與電力公司就不得不說明即使是老舊的核能發電也十分安全，而基本的安全議題卻成了禁忌。
在這個時期維修開始外包，建構出由製造商集團及電力公司子公司所構成的多層體制，因此也創造了退休員工或地方的就業機會。外包使電力公司的技術能力逐漸空洞化，導致現場作業能力低落和組織間的流動惡化，演變成製造商或學者在技術上支撐電力公司、電力公司支撐管制當局的體制，管制當局與電力公司之間不適當的關係卻成了常態。
政治家、政府機關、電力公司、製造商、關係團體、地方政府及地方經濟間建構起一種確保關係人士利益的體制，大學也因為就業或研究費而加強對業界的依賴。電力公司的核能部門失去了自由開放的氣氛，來自基層的意見難以上達，變成一個危險的組織。也由於世代交替的關係，技術人員對於舊式核電廠的技術傳承不夠確實。儘管經濟不景氣，還是藉著勞資協調來提高薪資，待遇極佳的電力公司，其員工越來越保守。管制當局也因為幹部職員任期短又沒有教育訓練，一直無法著手於改變制度或管制作為，所以對事故的因應方式就這樣始終不變。
第三期：1997-2012年
2 0 0 1 年發生多起同時恐怖攻擊事件，2008年以雷曼兄弟金融危機為導火線，爆發世界性的不景氣，在這期間經濟成長停滯不前，而中國等國家開始急起直追。由於人口急速減少以及高齡化的問題，不論中央還是地方財政都陷入大幅赤字。而宮城地震、十勝地震、新潟中越地震等也使核電廠首度受到波及。1999年，在JCO公司的核燃料廠發生了臨界事故，造成人員死亡並疏散居民。電力公司把製造燃料視為枝節問題，過去核電廠雖然也發生過臨界事故，但並未反映在重大事故對策中。
2002年，各電力公司過去許多隱瞞、竄改、捏造的行為被揭露，高層辭職以轉移輿論，但卻沒有把真正原因視為安全文化的問題。管制當局也受到波及，即使接獲內部檢舉也置之不理，甚至還洩漏告發人士的個人資訊，但是政府或媒體都沒有徹底追究。
美濱核電廠雖然發生過緊急冷卻裝置啟動、以及3號機二次側系統管路破裂等重大事故的預兆，但管制當局卻沒有將重大事故對策列入管制，而是任由電力公司自行處理。2007年，柏崎刈羽核電廠遭受地震波及，於是各公司集中精力於強化耐震。雖然濱岡核電廠2部機組除役，但柏崎刈羽核電廠卻強調其建物可以承受預估2倍以上的地震動，可是因應海嘯的對策卻是不足的。電力公司開始集中全力提升因這些不利資訊及不適當的管制而低迷的容量因素。雖然產業技術綜合研究所提出貞觀海嘯有可能再度來襲的警告，但東京電力將對策擱置，地方政府也因為專注於鈽熱中子計畫（plu-thermal）而沒有做出反應。國外因應重大事故對策的資訊可能會對官司造成影響，又要向地方政府說明，還可能會造成長期停機，因此政府或電力公司都不提這些資訊。鈽熱中子計畫也因為「文殊」的挫折與再處理工廠未完工而曝光，用過核燃料因而轉向中期貯存。
政府曾經訂定核能立國計畫，將核能發電視為能源安全保障與因應溫室效應的關鍵手段，並計畫逐步興建新機組取代舊機組，以及因應核能復興的機組設備出口，但是卻欠缺因應重大事故對策或改善核能界體質的視野。廠址所在地區主要因為就業問題而已經固定依賴核電廠，所以只關心增建機組或鈽熱中子等眼前的問題。在民意調查方面，則因為地球溫室效應的問題而出現前所未見的支持核能發展。
雖然國際原子能總署曾指出管制獨立性的問題，但政府並沒有著手，管制當局還是繼續依賴電力公司提供資訊，電力公司依然欠缺實質的內部查核功能。對關係企業或地方業界等也朝向一體化，當這些架構成為阻礙時，卻因為官僚主義與因襲前例而只想確保既得利益，因而變成一個無法進行大方向轉變的組織。電力公司則因為世代交替而產生技術傳承或經驗不足的問題。
對日本核能文化的無情批判
前文已經提到福島事故的背景，以及過去歷史所累積起來的種種原因，接下來則將這些分別歸納成各種問題，剖析其發生機制及造成的影響等。
1. 形式主義
形式主義一直對核能安全造成威脅。地方政府也參加的防災演練的腳本，是考量訓練時間和動員規模而編出的，也就是所謂的演戲，但媒體只是輕描淡寫地帶過。靠這種訓練根本無法期待能夠培養出對於潛在性威脅的意識。
原子力安全委員會沒有經過實際調查就判斷不會有長期喪失外部電源的狀況，管制當局那種只仰賴文件的形式性檢查使相關人士疲於奔命，也對現場安全造成威脅。
電廠所在地的地方政府首長會在事故時進入核電廠，然後讓媒體拍攝來向居民宣傳。
發電廠員工連消防泵浦的操作也不懂就外包出去，運轉員沒有進行海嘯時導致電池無法使用的喪失電源相關訓練。東京電力公司以土木學會尚未正式承認海嘯的威脅為理由，將因應措施延後，這就是形式主義的惡用。實力低落、矯飾主義、沒有責任感、隨便、沒有危機感、效率優先等，這些都是形式主義氾濫的理由。
2.背叛三原則
核能發電在沒有民意基礎下，就被官僚、產業界人士等當作國家政策來推動。在國會大選時核能發電並沒有成為爭論焦點，違背了核能和平利用三原則的「民主」。從依賴進口開始運作，自己不具有技術，這就不是「自主」，管制也是模仿美國；「公開」原則也因為電力公司隱瞞事故或管制當局的消極態度而到後來才發覺。核能相關人士都具有共同的目的意識去開發這個人類新得到的新能源，但也產生了特權意識、延後及隱藏困難問題、共同體結構等，與國民脫節。在國策民營的框架下，保護了相關人士的方便及利益，後果則被丟到未來去承擔。
核能發電的對錯從一開始就存在一種二元對立的結構，推動派與反對派不承認彼此的存在，原本應該要進行科學式辯論的安全性問題也無法在同一個檯面上討論。雙方都早有成見，因而難以邏輯辯論或收集證據。不利的資訊被大事化小、小事化無。辯論只在同派伙伴間進行，推動派認為與反對派辯論無濟於事，所以採取忽視的態度。相對於此，反對派則是以政府為對象提出告訴。因此以政府為首的推動派就陷入了無法提出追加安全對策的「 安全神話的陷阱」。
3.錯誤的安全思考
福島事故已經證明了在安全思考上有錯誤。儘管科學技術才是真實原因，但比起實際的安全，日本人更傾向於追求心靈的和平（安心）。安全管理的原則由於被資金與勞力所限制，所以危險因子應該要照風險高低的順序去除。在AREVA集團的夏龍工廠，參觀者是不用戴安全帽的，但日本式的安全是從辦公大樓到中央控制室的走廊都要戴安全帽。這是一種不想把規定複雜化、而把戴安全帽的負擔讓大家分攤的農業民族想法。對見微知著、小細節的累積極為重視，導致原本打算制定周全的安全對策，卻變成只是花錢卻沒有掌握重點。歐美對於重大事故有嚴格的管制，品質保證活動則讓電力公司自主，日本的作法卻是相反。為了預防事故，應該是要找出不安全狀態然後採行對策，以此作為預算的背書，但是卻以「安全第一」、「 安全文化」等口號提高注意力，然後覺得這樣就安全了。
安全對策不管怎麼訂定還是會有殘餘的風險，但潔癖很重的日本人卻不肯面對這種現實，結果就成為毫無防備的狀態。政府和電力公司都認為，如果承認殘餘風險的話就等於承認核能發電的危險性，這將會被反對派攻擊，且對於安全審查的官司也會有影響，對地方政府的防災訓練說明也會很麻煩，因此對殘餘風險都避而不談。在評估國內外重大事故時，對於三哩島事故、車諾比事故、東海村JCO臨界事故等，都不探討與自己國家的核能發電的共同點，而是去強調設備、社會制度、規範、人員資質等等的不同，也沒有和日本核能發電的危險性做連結。原本應該注意輕水式反應爐有可能發生重大事故、反應爐的監視系統有根本性的問題、在事故因應上的要點、輻射外洩至環境中會造成多大傷害、重視經濟性會造成危險等問題上。相關人士卻把1萬年1次的事故發生機率誤以為「有生之年都不會發生」，沒有注意到將3台緊急發電機設置於同一個地方的危險性。另外，針對一般人的說明，都刻意不提到例外事項及前提條件而把說明單純化，在組織內部提出警告的人也被疏遠，根本無法培養安全文化。
4.共同體化
核能界已變成一個共同體，甚至被稱為「核能村」。共同體的目的雖然是「實現以核能來確保能源」，但電力公司具有地區獨占性並具有穩定的經濟基礎，可以提供特定對象良好待遇或商業交易，所以共同體以政治家、官僚、電力公司、製造商為中心，甚至連金融機構、學者、媒體、地方政府、工會、漁會及各種團體等都在目標上訂定「確保共同體成員的利益」。共同體的成員為了守護共同體而無視物理法則或歷史教訓以及來自內外的警告，違背了道德甚至有時抵觸法律。內部則因官僚主義、秘密主義而僵硬化，限制了自由思想，並排斥違反共同體意志或提出諫言的人，因此喪失了自我淨化的功能。對不利的資訊就消除其急迫性或是置之不理，就算問題曝光也是以維持既得權力與體制為優先考量。為了盡量不在內部造成風波，往往依循前例因應，盡量大事化小。對於「防災體制應該符合國外標準」的意見，管制高層卻認為「不要吵醒睡覺中的孩子」，這種說法正象徵了此點。
5. 缺乏史觀的營運
在東京電力公司內部，核能部門有獨立的力量可以影響營運政策。董事都各自代表了其部門的利益，董事會的判斷不是其成員的意思，而不過是追認部門的意志。勝俁前會長在事故後的記者會上說：「我們的營運理念一直是採取讓各部門各自負起責任來運作。」
此外，營運原本就因過度委外而分散了責任，造成了技術空洞化、內外的監督部門無力化。既有的方針與計畫又被種種歷史緣由束縛，根本性問題的解決就被擱置，而只想要藉著以經濟力為後盾的政治力來克服。
營運高層必須要有確實的史觀，好好認清核能發展中所累積的問題，要斷絕惰性的話就有必要進行「大刀闊斧的改善」 。但是在拔擢高階人員時都是依據誰適合維持體制和繼承前任者方針而定，試圖要根本改革的人根本選不上。小泉總理曾公開發表要「粉碎自民黨」而推動郵政改革，這是因為他具有史觀，知道維持55年的體制即將崩壞。1993年當上東京電力社長的荒木先生雖然大喊「我們要轉型成普通公司」的口號，但他對於核能部門的歷史卻是認知不足。
在法國政府或大企業裡的高層多為高等學院出身，日本的大學是「延伸高中的集團教育」，法國則是「量少質精的高度專門教育」，灌輸廣泛的知識與專業技術，使他們對於優秀的能力在出社會後要如何去發揮有所自覺。雖然有好有壞，但法國的社會結構就是存在這種傳統式精英教育的制度。日本的精英善於把握絕佳狀況並迴避所屬單位的風險，一方面也致力於擴張權限、預算、人數以及未來空降民間企業的所在。電力公司對新進人員馬上教導維持體制才是最重要的事。從福島事故的背景裡可以看到，將核能發電當成國策、持續推動的經濟產業省官僚，以及東京電力的歷任經營者，雖然很適合維持體制但卻不適合處理核能發電。
結語
社會是以各種失敗為養分而進步，所謂從歷史中學習就是明瞭其實際案例。學習的另一個意思就是去正確理解過去被擱置的問題，而不要讓已經種下的失敗種子發芽。在發生福島事故後，如果沒有採行探究其背景原因的對策，而只是採取直接性對策的話，這個國家就沒有資格繼續發展具有潛在危險性的核能。在社會中建立使用核能的基礎，比起為了重啟核電廠而去訂定原子力規制委員會的新安全基準更為重要。
參考資料﹕
1. 失敗的本質─日本軍隊組織論研究，中公文庫，戸部良一等（著）
2. 構造災，岩波新書，松本三和夫
3. 調査・檢證報告書，日本再建倡議，福島核電廠事故獨立檢證委員會
4. 國會事故調報告書，徳間書店，東京電力福島第一核電廠事故調査委員會
本文出自核能簡訊 147 期 2014.4
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